По данным Fredrickson с соавт. (1972), только у 5% населения имеются выраженные нарушения обмена липидов. Уровень ХС, превышающий 220 мг%, по его мнению, должен привлекать внимание врачей, если речь идет о первичной и вторичной профилактике ИБС. Stamler и соавт. (1966) нашли, что клинические симптомы атеросклероза встречаются редко у лип, уровень ХС крови которых в среднем возрасте не превышал 130—170 мг%. Весьма демонстративны наблюдения Kannel и соавт. (1971), установивших, что резкое увеличение числа случаев инфаркта миокарда начинается при уровне ХС, превышающем 220 мг%. Все это заставляет признать правильность представлений, развиваемых А. Н. Климовым (1977), Connor W. Е. и Connor S. L. (1977) и другими, о том, что диетическое воздействие следует начинать при содержании ХС, равном 220 мг% или превышающем его.

Содержание ТГ, как уже указывалось, колеблется в более широких пределах и пока не определен тот уровень, при превышении которого начинает четко нарастать заболеваемость ИБС, как это установлено в отношении ХС крови. Можно лишь приблизительно ориентироваться на содержание ТГ, равное 140— 200 мг%, которое в большинстве исследований принимается за верхнюю границу нормы (Connor W., Connor S., 1977). При этом следует помнить, что уровень ТГ плазмы имеет самостоятельное значение как фактор риска только при одновременном содержании ХС, превышающем 200 мг%.

Необходимо также подчеркнуть выявленную в последнее время гетерогенность механизмов нарушений липидного обмена в пределах одного и того же типа ГЛП (см. главу II). Этим скорее всего объясняется различная эффективность одного и того же препарата у больных с одним типом ГЛП (Криворученко И. В., Никульчева Н. Г., 1976; Strisower et al., 1972; Breslow et al., 1975).

Однако сам факт оперативного вмешательства и побочные явления в послеоперационном периоде не позволяют рекомендовать широко этот метод для нормализации уровня липидов крови.

Таким образом, подводя итоги терапевтическим воздействиям при ГЛП, хотелось бы подчеркнуть, что для подавляющего большинства больных основу лечения должна составлять диета. К гиполипидемический препаратам, выдержавшим испытание временем и применяющимся широко в настоящее время, относятся клофибрат, холестирамин, никотиновая кислота и различные комбинации их.

Сводные данные о некоторых терапевтических воздействиях при различных типах нарушения обмена липидов.

Хотя классификация типов ГЛП вносит много нового и является весьма полезной, особенно при выборе соответствующего лечения, нельзя не согласиться с мнением Steinberg (1972), что она ставит и оставляет без ответа очень многие вопросы. Эти вопросы прежде всего касаются установления тех пороговых значений в содержании липидов в крови, при которых надо начинать лечение.

Большой разброс в величинах определяемых критериев в норме, на что указывают некоторые авторы (Kannel et al., 1971; Steinberg, 1972), во многих случаях затрудняет выделение групп населения, предрасположенных к развитию ИБС. У большинства больных ИБС уровень ХС весьма умеренно превышает его содержание у практически здоровых лиц.

С целью снижения уровня ХС крови в случаях стойкой и не поддающейся лечению другими методами гиперхолестеринемии была предложена операция выключения подвздошной кишки — наложения анастомоза между средними отделами тонкой и начальными отделами толстой кишки (ileal bypass). Впервые эту операцию с целью снижения уровня ХС крови предложили Buchwald и Varco (1966). К настоящему времени накоплен определенный опыт использования хирургического метода лечения гиперлипидемии и ИБС, обобщенный Khachadurian (1977). Наибольшее чис-лов случаев опубликовано Buchwald и соавт. (1974), длительно наблюдавших 150 оперированных больных. Этими авторами показано, что несомненное влияние операция оказывает на уровень ХС крови, понижая его на 32—48% у больных с разными типами ГЛП, в том числе и у гомозиготных детей с семейной гиперхоле-стеринемией. Одновременно наблюдается и уменьшение концентрации ТГ, особенно у лиц с IV типом ГЛП. Однако это снижение уровня ТГ крови может быть обусловлено не только самой операцией, но и тем уменьшением массы тела, которое она вызывает. Следует отметить урежение приступов стенокардии у части оперированных больных.

Основным механизмом гипохолестеринемического действия этой операции является повышение выведения желчных кислот и ХС с фекалиями за счет уменьшения их реабсорбции (Khachadurian, 1977).

Приведенные выше обнадеживающие результаты позволяют рассматривать операцию шунтирования как эффективный метод лечения гиперлипидемических состояний.

В качестве гипохолестеринемического средства в Советском Союзе применяется диоспонин — препарат, содержащий сапонины и, по имеющимся данным, снижающий всасывание ХС в кишечнике (Машковский М. Д., 1972). Мы не нашли в литературе убедительных данных об эффективности диоспонина. Наши попытки применить его в качестве гиполипидемического средства также не дали желаемых результатов (Криворученко И. В., 1977).

Аскорбиновая кислота, некоторые витамины группы В (В„, В12, В15) прямо или косвенно принимают участие в обмене липидов. Но ни обычные терапевтические, ни значительно большие дозы ни одного из этих витаминов гиполипидемическим свойством не обладают и с этой целью в настоящее время не применяются.

Вопрос об использовании антиметаболитов ХС впервые был поставлен 25 лет назад. Однако попытки применения этих препаратов до сих пор не дали положительного результата. Вещества, блокирующие синтез ХС на очень ранних этапах (на уровне ацетил-коэнзима А), оказались неэффективными, а действующие на поздних этапах (на уровне сквален — десмостерин) не нашли применения, так как под их влиянием образуются стерины, близкие по своему строению ХС и столь же атерогенные.

За последние годы синтезирован ряд новых гиполипидемиче-ских препаратов — тибриковая кислота, пробукол, гемфиброзил и др. Однако все они требуют дальнейшей клинической проверки.

Однако одновременно увеличивается в крови содержание ТГ и ЛПОНП (Aurell et al., 1966; Hazzard etal., 1969, и др.) Наибольший гипертриглицеридемический эффект при введении эстрогенов наблюдается у больных ГЛП IV и V типов, у которых на фоне нарастания уровня ТГ могут появляться приступы абдоминальной колики и панкреатита.

В эпидемиологическом исследовании в США (1969—1974) по первичной профилактике ИБС пришлось отказаться от применения эстрогенов в связи с увеличением числа инфарктов миокарда, тромбофлебитов и легочных тромбоэмболии при их применении (Carlson, Rdssner, 1975).

Липотропные и другие вещества. Многие исследователи пытались применять для нормализации уровня липидов крови липотропные вещества (холин, бетаин, метионин, инозит и липокаин), способствующие синтезу в организме ФЛ. Полученные данные оказались весьма противоречивыми. Вероятно, при даче липотропных препаратов можно рассчитывать на благоприятное их действие на обмен ХС только при дефиците ФЛ в организме.

В последние годы появились сообщения об использовании эссенциале — полиненасыщенных ФЛ, в частности лецитина, для лечения больных атеросклерозом и ИБС. Экспериментальные исследования на миниатюрных свиньях и крысах указывают на высокую антиатерогенную эффективность этих препаратов (Samo-chowiec, 1976). Благоприятное действие эссенциале отмечено и у больных ИБС со Па и 116 типами ГЛП (Кукес В. Г. и др., 1977).

Однако окончательное суждение об эффективности этих веществ как гиполипидемических средств будет высказано после проведения более длительных наблюдений на больших группах больных.